1. Váš věk: 

2. Pohlaví: 
Muž 
Žena

3. Považuji močení za intimní věc?
Ne
Ano

4. Pokud bych měl problém s močením (všeobecně), dokázal bych o tom říci ostatním?
Ano
Ne

5. Močení na veřejných toaletách pokládám za:
Běžnou činnost, podobnou jezení, čtení si v MHD atd.
Činnost, které věnuji větší pozornost než předchozím uvedeným.

6. Mám potřebu své močení skrývat před ostatními?
Ne, močení neskrývám, nevadí mi to
Ano, jsem raději, když o mém močení nikdo neví

7. Když jdu na veřejnou toaletu, chodím raději:
Na pisoár, jedno kam
Na pisoár co nejdále od lidí, ke stěně
Do kabinky
Pouze do kabinky, která se dá zamčít

8. Stojím u pisoáru na veřejné toaletě společně s ostatními. Mám problém se spuštěním močení?
Ne, močím zcela normálně
Občas ano, ale nakonec se zadaří
mám velké problémy, spustím to, až když všichni odejdou, nebo na jiném místě.

9. Pokud bych měl jít s kamarády močit k pisoáru, jak se budu cítit?
Zcela normálně, je mi to jedno
Budu mírně nervózní, raději chodím sám
Budu mít obavy, jejich přítomnost je mi na toaletách nepříjemná
Na něco se rychle vymluvím a pak se vymočím raději někde sám

10. Bojíte se toho, co si myslí ostatní, když se snažíte vymočit?
Ne, proč?
Ano, jisté obavy mám
Ano, určitě mě sledují a také hodnotí!

11. Jak často přemýšlím nad tím, že bych mohl u toalety selhat?
Nepřemýšlím nad tím
Občas
Často

12. Jak jsem na tom obecně s močením (otázky mají sestupnou tendenci náročnosti)?
Mohu vždy močit na jakékoliv toaletě
Mohu většinou močit na veřejné toaletě u pisoáru, a to i pokud je tam plno
Mohu většinou močit na veřejné toaletě u pisoáru, pokud jsem tam téměř sám
Mohu většinou močit na veřejné toaletě u pisoáru, pokud jsem tam sám
Mohu většinou močit v kabince, která se nedá zamykat a zavřít
Mohu močit v uzamykatelné kabince
Mohu močit mimo domov - přítelkyně, rodina, kamarád (ale ne na veřejném WC)
Mohu občas močit mimo domov přítelkyně, rodina (ale ne na veřejném WC)
Mohu močit, i když je někdo doma (pouze doma)
Mohu močit jen doma a to pokud jsem sám

13. Jak moc mě mé problémy s močením omezují v navštěvování společenských akcí a běžných činnostech?
Vůbec nebo problémy nemám
Málo - příliš mi to návštěvy společenských akcí neznepříjemňuje
Středně – znepříjemňuje, ale neznemožňuje mi na společenské akce chodit
Hodně – společenským akcím se raději vyhýbám

14. Omezuje mě problém s močením při cestování??
Vůbec
Ano, ale i přesto cestuji
Ano a cestování se vyhýbám

15. Jak bych se cítil, pokud bych měl mít po zbytek svého života stejné obtíže s močením jako nyní
výborně – žádné problémy nemám
dobře
střídavě
špatně
nesnesitelně

16. Mám obavy o své zdraví kvůli problému s močením?
Ne
Ano

17. Mám urologické problémy, související s močením? (striktura uretry, hyperplazie nebo zánět prostaty…)
Ne
Ano(v tomto případě nemusí výsledek dotazníku odpovídat stupni postižení parurézou)

18. Vaše poznámka k dotazníku:

19. Váš e-mail (bude na něj odpověděno v případě poznámky k dotazníku):